様式第１号（３）（第３条関係）

埼玉県立大滝げんきプラザ利用変更許可申請書
年　　月　　日　
（あて先）
　埼玉県立大滝げんきプラザ所長
　

所在地又は住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　
団体名又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり埼玉県立大滝げんきプラザの利用を変更したいので申請します。

記	
変更前の許可	許可年月日	
	変　更　前	変　更　後	
変更内容			
変更理由		
既納使用料
（既納利用料金）		変更後使用料
（変更後利用料金）		納入すべき使用料
（納入すべき利用料金）